Abstracto.
Los estudios observacionales han detectado discrepancias entre dos intérpretes expertos de estudios de imagen e histopatológicos.
Además, en una proporción sustancial de pacientes, una segunda opinión independiente no estuvo de acuerdo con la primera.
Por lo tanto, es ampliamente aceptado que los pacientes tienen derecho a obtener una segunda opinión y, en caso de opiniones divergentes, a deliberar y elegir la opción que consideren más coherente con sus circunstancias individuales.
Sin embargo, es menos probable que los médicos informen a los pacientes ancianos y con poca educación sobre la posibilidad de buscar una segunda opinión, lo que puede contribuir a las desigualdades en la atención médica.
De ahí la importancia de
a) promover la autoconciencia de los médicos sobre una posible tendencia a discriminar a los pacientes de edad avanzada y con escasa educación, y
(b) crear programas dentro del sistema de salud que ayuden a los pacientes a buscar una segunda opinión, sugieran especialistas para el problema específico del paciente y proporcionen herramientas para conciliar las opiniones discrepantes.
A Yerushalmy [1] se le atribuye el mérito de ser el primero en informar que un radiólogo competente pasa por alto hasta el 32% de las lesiones en una sola lectura de radiografía de tórax y no está de acuerdo consigo mismo en aproximadamente una quinta parte de dos lecturas de la misma radiografía.
Desde entonces, se han notificado reiteradamente discrepancias en las interpretaciones de los estudios de imagen e histopatológicos, así como entre las evaluaciones clínicas.
Todavía entre 2015 y 2018, se han notificado discrepancias entre dos intérpretes expertos en el 22-57 % de los estudios [2–10] de diagnóstico por imágenes y en el 25-37 % de los estudios [11–14]de histopatología.
Se han reportado discrepancias entre las evaluaciones clínicas en el 20% de los casos de cáncer [15]de mama, en el 35% de los pacientes en los que se recomendó [16]cirugía de columna, y en el 20 al 38% de los pacientes con cáncer [17]de páncreas.
Por lo tanto, la recomendación de Yerushalmy en la década de 1950 de que la lectura dual puede contribuir a la radiografía es apropiada para la década de 2010 y no solo para la radiografía. Hoy en día, existe un amplio consenso en que, a menos que pueda retrasar una intervención que salva vidas, los pacientes tienen derecho a una segunda opinión [18]independiente, y que las segundas opiniones pueden reducir los costos de atención médica al tiempo que reducen tanto el tratamiento [19]excesivo como el insuficiente. Varios autores han recomendado la creación de programas dentro del sistema de salud que ayuden a los pacientes a buscar una segunda opinión, sugieran especialistas para el problema específico del paciente y proporcionen herramientas para conciliar opiniones [20]discrepantes. Sin embargo, hasta ahora estos programas son raros, y la obtención de una segunda opinión es iniciada principalmente por los pacientes.
En su artículo de 2017 en el IJHPR, Shmueli et al. [21] se unió a la recomendación para alentar a los pacientes a buscar una segunda opinión. Los autores encuestaron a una muestra representativa de la población israelí y encontraron que el 41% había buscado una segunda opinión debido a dudas sobre el diagnóstico o el tratamiento (38%), la búsqueda de un experto en la subespecialidad (19%) y la insatisfacción con la primera opinión (19%). Hasta el 56% reportó una diferencia entre las dos opiniones y el 91% de ellos prefirió la segunda.
Estos hallazgos son consistentes con los reportados por otros. Las revisiones sistemáticas de la literatura han indicado que la búsqueda de una segunda opinión en diferentes poblaciones de pacientes varió ampliamente entre el 7 y el 36%[20] y entre el 1 y el 88%. [22] Los pacientes buscaron una segunda opinión para confirmar un diagnóstico o tratamiento u obtener información sobre síntomas persistentes o complicaciones [22–24]del tratamiento. Las revisiones sistemáticas también han indicado que la segunda opinión confirmó el diagnóstico o tratamiento original en el 43-82% de los casos[20], y produjo un cambio en el diagnóstico, tratamiento o pronóstico en el 12-69%, [20]10-62% [23]y 2-51%. [22] De particular interés fueron los resultados de un programa (Best Doctors, Inc.) que permite a los empleados-beneficiarios solicitar segundas opiniones gratuitas y hacer que médicos capacitados resuman los casos, identifiquen preguntas clínicas no resueltas y envíen los casos a especialistas para evaluaciones y recomendaciones independientes. Se encontró que una segunda opinión resultó en cambios en el diagnóstico (15%), el tratamiento (37%) o ambos (11%). El impacto clínico de una segunda opinión se estimó como moderado/importante en el 21% de los casos para el diagnóstico y en el 31% de los casos de tratamiento. La mayoría de los pacientes (95%) estaban satisfechos con la experiencia, pero menos (61%) planeaban seguir las recomendaciones [24].
En resumen, el principal hallazgo de estas encuestas fue que una segunda opinión no estaba de acuerdo con la primera en una proporción sustancial de pacientes [20–23]. La principal limitación de estas encuestas es la ausencia de un estándar de oro que identifique las opiniones “correctas”. Aun así, existe un amplio consenso en que los pacientes tienen derecho a una segunda opinión independiente y, en caso de opiniones divergentes, a deliberar y elegir la opción que consideren más coherente con sus preferencias individuales.
¿Hacia dónde debemos ir a partir de aquí? Creo que no se justifican más encuestas destinadas a determinar la proporción de pacientes que buscan una segunda opinión y sus razones para hacerlo. Sin embargo, los hallazgos de que los pacientes con menor nivel socio-económico y educativo tenían menos probabilidades de buscar una segunda opinión [22, 25, 26] y que los médicos eran más propensos a informar a los pacientes jóvenes y educados sobre la posibilidad de buscarla [27] son muy preocupantes. Estos hallazgos identifican una fuente adicional de desigualdades en la atención médica.
Se podrían prever intervenciones administrativas que redujeran estas desigualdades. Por ejemplo, el Ministerio de Salud o los planes de salud individuales podrían incluir la obtención de una segunda opinión en la carta de derechos de los pacientes y exhibir estos derechos de manera destacada en los centros ambulatorios. El Ministerio de Salud puede asignar a los médicos de familia la responsabilidad de alentar a los pacientes con enfermedades crónicas, cáncer y aquellos que consideren una intervención quirúrgica o de diagnóstico/tratamiento riesgoso a buscar una segunda opinión. Por último, los planes de salud pueden difundir la información de que las diferencias de opinión son comunes y proporcionar instrucciones que ayudarían tanto a los pacientes como a sus médicos de familia a encontrar especialistas para problemas específicos. Aun así, creo que las intervenciones administrativas serán sólo parcialmente efectivas si no se complementan con la concienciación y la cooperación de los médicos.
Algunos médicos admiten tener sentimientos negativos hacia ciertos pacientes. Sin embargo, sólo unos pocos son conscientes de que estos sentimientos pueden conducir a la discriminación subconsciente contra los pacientes ancianos [28] y pobres [29] . Se debe recordar a los médicos la asociación indiscutible entre la mortalidad por todas las causas y el nivel socioeconómico (ingresos, educación)[30, 31]. En otras palabras, los pacientes pobres, sin educación y de edad avanzada son más susceptibles a la enfermedad. Cualquier síntoma o signo en una persona pobre, anciana o sin educación puede anunciar una enfermedad más grave que en pacientes sin estos indicadores de riesgo, al igual que la probabilidad de una infección potencialmente mortal en un paciente neutropénico con fiebre es mayor que en una persona no neutropénica con el mismo grado de fiebre. Esperemos que la conciencia de los médicos de que la pobreza, la educación más baja y la vejez son indicadores de riesgo de enfermedad reduzca su discriminación subconsciente contra estos pacientes.
En segundo lugar, los médicos deben ser conscientes de las principales barreras que impiden a los pacientes buscar una segunda opinión. Los grupos focales han indicado que estas barreras son la sensación de conmoción de los pacientes, la presión del tiempo, la sobrecarga de información y el miedo a poner en peligro la relación [32]médico-paciente. Por lo tanto, la entrega apropiada de “malas noticias” incluiría una consulta sin prisas, el estímulo del paciente para buscar una segunda opinión y la programación de una visita de seguimiento para responder a preguntas adicionales del paciente, proporcionar información adicional y obtener información sobre la comprensión del paciente de su enfermedad.
En tercer lugar, los médicos deben ayudar a los pacientes a hacer frente a las primeras y segundas opiniones divergentes. La evidencia sugiere que uno de los principales impulsos para buscar una segunda opinión es la insatisfacción del paciente con la primera. Las entrevistas en profundidad con los pacientes indicaron que querían que el consultor aplicara sus conocimientos a los detalles de sus casos y se sintieron decepcionados y desconfiados cuando los médicos citaron solo estadísticas [33]de pronóstico general. Tanto los médicos de familia como los consultores pueden obtener una idea de los detalles del caso del paciente haciendo preguntas como “Me ayudaría aconsejarle si me dijera lo que piensa sobre su enfermedad” o “Qué es lo que más le preocupa de su enfermedad” o “qué es lo que más quiere evitar” o “qué espera del tratamiento”.
Reconocimientos:
Contribuciones del autor.
El autor leyó y aprobó el manuscrito final.
Información de los autores
Jochanan Benbassat fue médico de planta en el departamento de Medicina del Hospital Universitario de Hadassah entre 1962 y 1992, y desde 1983, profesor de Medicina y presidente de Educación Médica en la Universidad Hebrea de Jerusalén. Entre 1992 y 1997, fue jefe del departamento de Sociología de la Salud y presidente de Ciencias del Comportamiento en Medicina en la Facultad de Ciencias de la Salud de Beer-Sheva. Desde 1998, es investigador asociado en el Programa de Investigación de Políticas de Salud del Instituto JDC Meyers-Brookdale.
Ética, aprobación y consentimiento para participar
No se aplica.
Consentimiento para la publicación
No se aplica.
Intereses contrapuestos
El autor declara que no tiene intereses contrapuestos.
Nota del editor
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a las reclamaciones jurisdiccionales en los mapas publicados y las afiliaciones institucionales.
Recibido: 6 de enero de 2019 Aceptado: 10 de enero de 20191. Yerushalmy J. Fiabilidad de la radiografía de tórax en el diagnóstico de lesiones pulmonares. Am J Surg. 1955; 89:231–40.
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