Abstrair

Estudos observacionais detectaram discrepâncias entre dois intérpretes especialistas de exames de imagem e histopatológicos. Além disso, em uma proporção substancial de pacientes, uma segunda opinião independente discordou da primeira. Portanto, é amplamente aceito que os pacientes têm o direito de obter uma segunda opinião e, em caso de opiniões divergentes, deliberar e escolher a opção que acreditam ser mais consistente com suas circunstâncias individuais. No entanto, os médicos são menos propensos a informar pacientes idosos e com baixa escolaridade sobre a possibilidade de buscar uma segunda opinião, o que pode contribuir para as desigualdades em saúde. Daí a importância de a) Promover a autoconsciência dos médicos de uma possível tendência para discriminar os doentes idosos e com baixos níveis de instrução; (b) criar programas dentro do sistema de saúde que ajudem os pacientes a buscar uma segunda opinião, sugiram especialistas para o problema específico do paciente e forneçam ferramentas para conciliar opiniões divergentes.

Yerushalmy [1] é creditado por ter sido o primeiro a relatar que um radiologista competente erra até 32% das lesões em uma única radiografia de tórax e discorda de si mesmo em cerca de um quinto de duas leituras da mesma radiografia. Desde então, há repetidos relatos de discrepâncias nas interpretações dos exames de imagem, histopatológicos e entre as avaliações clínicas. Até 2015-2018, discrepâncias entre dois intérpretes especialistas foram relatadas em 22-57% dos estudos [2–10] de imagem e em 25-37% dos estudos [11–14]histopatológicos. Discrepâncias entre as avaliações clínicas foram relatadas em 20% dos casos de câncer [15]de mama, em 35% das pacientes nas quais a cirurgia de coluna foi recomendada [16]e em 20 a 38% das pacientes com câncer [17]de pâncreas.

Portanto, a recomendação de Yerushalmy na década de 1950 de que a dupla leitura pode contribuir para a radiografia é apropriada para a década de 2010 e não apenas para a radiografia. Hoje, é amplamente consensual que, a menos que possa atrasar uma intervenção que salva vidas, os doentes têm direito a uma segunda opinião [18]independente, e que as segundas opiniões podem reduzir os custos dos cuidados de saúde, reduzindo simultaneamente o excesso e o subtratamento [19]. Vários autores têm recomendado a criação de programas dentro do sistema de saúde que ajudem os pacientes a buscar uma segunda opinião, sugiram especialistas para o problema específico do paciente e forneçam ferramentas para conciliar opiniões [20]divergentes. No entanto, a partir de agora, tais programas são raros, e a obtenção de uma segunda opinião é iniciada principalmente pelos pacientes.
Em seu artigo de 2017 no IJHPR, Shmueli et al. [21] Junte-se à recomendação para incentivar os pacientes a buscarem uma segunda opinião. Os autores pesquisaram uma amostra representativa da população israelense e descobriram que 41% procuraram uma segunda opinião por dúvidas sobre diagnóstico ou tratamento (38%), busca por um especialista em subespecialidade (19%) e insatisfação com a primeira opinião (19%). Cerca de 56% relataram diferença entre as duas opiniões e 91% preferiram a segunda.

Esses achados são consistentes com os relatados por outros. Revisões sistemáticas da literatura indicaram que a busca por uma segunda opinião em diferentes populações de pacientes variou amplamente entre 7 e 36%[20] e entre 1 e 88%. [22] Os pacientes procuraram uma segunda opinião para confirmar um diagnóstico ou tratamento ou obter informações sobre sintomas persistentes ou complicações [22–24]do tratamento. Revisões sistemáticas também indicaram que a segunda opinião confirmou o diagnóstico ou tratamento original em 43-82% dos casos[20], e produziu uma mudança no diagnóstico, tratamento ou prognóstico em 12-69%, [20]10-62% [23]e 2-51%. [22] De particular interesse foram os resultados de um programa (Best Doctors, Inc.) que permite que os funcionários-beneficiários solicitem segundas opiniões gratuitas e que médicos treinados sintetizem os casos, identifiquem questões clínicas não resolvidas e encaminhem os casos a especialistas para avaliações e recomendações independentes. Verificou-se que uma segunda opinião resultou em mudanças no diagnóstico (15%), tratamento (37%) ou ambos (11%). O impacto clínico de uma segunda opinião foi estimado como moderado/maior em 21% dos casos para diagnóstico e 31% dos casos de tratamento. A maioria dos pacientes (95%) ficou satisfeita com a experiência, mas menos (61%) planejaram seguir as recomendações [24].

Em síntese, o principal achado dessas pesquisas foi que uma segunda opinião discordava da primeira em uma proporção substancial de pacientes [20–23]. A principal limitação dessas pesquisas é a ausência de um padrão-ouro que identificasse opiniões “corretas”. Ainda assim, é amplamente aceito que os pacientes têm direito a uma segunda opinião independente e, em caso de opiniões divergentes, a deliberar e escolher a opção que acreditam ser mais consistente com suas preferências individuais.

Para onde devemos ir a partir daqui? Penso que não se justificam novos inquéritos destinados a determinar a proporção de doentes que procuram uma segunda opinião e as suas razões para o fazer. No entanto, os achados de que pacientes com menor nível socioeconômico e escolaridade eram menos propensos a buscar uma segunda opinião [22, 25, 26] e que os médicos eram mais propensos a informar pacientes jovens e instruídos sobre a possibilidade de procurá-la [27] são altamente perturbadores. Esses achados identificam uma fonte adicional de desigualdades em saúde.

Poder-se-ia pensar em intervenções administrativas que reduzissem essas desigualdades. Por exemplo, o Ministério da Saúde ou os planos de saúde individuais poderiam incluir a obtenção de uma segunda opinião na carta dos direitos dos pacientes e exibir esses direitos de forma proeminente em ambulatórios. O Ministério da Saúde pode atribuir aos médicos de família a responsabilidade de incentivar os doentes com doenças crónicas, cancro e aqueles que considerem diagnóstico/tratamento cirúrgico ou de risco a procurar uma segunda opinião. Por fim, os planos de saúde podem disseminar a informação de que diferenças de opinião são comuns e fornecer instruções que ajudem tanto os pacientes quanto seus médicos de família a encontrar especialistas para problemas específicos. Ainda assim, penso que as intervenções administrativas serão apenas parcialmente eficazes se não forem complementadas pela sensibilização e cooperação dos médicos.

Alguns médicos admitem ter sentimentos negativos sobre certos pacientes. No entanto, poucos estão cientes de que esses sentimentos podem levar à discriminação subconsciente contra pacientes idosos [28] e pobres [29] . Os médicos devem ser lembrados da associação indiscutível entre mortalidade por todas as causas e nível socioeconômico (renda, educação)[30,31]. Em outras palavras, pacientes pobres, sem instrução e idosos são mais suscetíveis à doença. Qualquer sintoma ou sinal em uma pessoa pobre, idosa ou sem instrução pode anunciar uma doença mais grave do que em pacientes sem esses indicadores de risco, assim como a probabilidade de uma infecção com risco de vida em um paciente neutropênico com febre é maior do que em uma pessoa não neutropênica com o mesmo grau de febre. Espera-se que a consciência dos médicos de que a pobreza, a baixa escolaridade e a velhice são indicadores de risco para a doença reduzam a sua discriminação subconsciente contra esses doentes.

Em segundo lugar, os médicos devem estar cientes das principais barreiras que impedem os pacientes de buscar uma segunda opinião. Grupos focais indicaram que essas barreiras são a sensação de choque do paciente, a pressão do tempo, a sobrecarga de informações e o medo de comprometer a relação [32]médico-paciente. Portanto, a entrega apropriada de “más notícias” incluiria uma consulta sem pressa, o incentivo do paciente a buscar uma segunda opinião e o agendamento de uma visita de acompanhamento para responder a perguntas adicionais do paciente, fornecer informações adicionais e obter informações sobre a compreensão do paciente sobre sua doença.

Em terceiro lugar, os médicos devem ajudar os pacientes a lidar com primeiras e segundas opiniões divergentes. Evidências sugerem que um dos principais impulsos para buscar uma segunda opinião é a insatisfação do paciente com a primeira. Entrevistas em profundidade com pacientes indicaram que eles queriam que o consultor aplicasse seus conhecimentos às especificidades de seus casos e ficaram decepcionados e desconfiados quando os médicos citaram apenas estatísticas [33]de prognóstico geral. Tanto os médicos de família como os consultores podem obter uma visão sobre as especificidades do caso do doente fazendo perguntas como “Ajudar-me-ia a aconselhá-lo se me dissesse o que pensa sobre a sua doença” ou “O que mais o preocupa sobre a sua doença” ou “o que mais quer evitar” ou “o que espera do tratamento”.

Confirmações:
Contribuição dos autores
O autor leu e aprovou o manuscrito final.
Informações dos autores
Jochanan Benbassat foi médico do departamento de Medicina do Hospital Universitário Hadassah entre 1962 e 1992 e, desde 1983, professor de Medicina e catedrático de Educação Médica na Universidade Hebraica de Jerusalém. Em 1992-1997, ele foi chefe do departamento de Sociologia da Saúde e presidente de Ciências Comportamentais em Medicina na Faculdade de Ciências da Saúde em Beer-Sheva. Desde 1998, é pesquisador associado do Programa de Pesquisa de Políticas de Saúde do JDC Meyers-Brookdale Institute.
Aprovação ética e consentimento para participar
Não aplicável.
Consentimento para publicação
Não aplicável.
Interesses concorrentes
O autor declara não ter interesses concorrentes.
Nota do editor
A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.
Recebido: 6 Janeiro 2019 Aceito: 10 Janeiro 20191. Yerushalmy J. Confiabilidade da radiografia de tórax no diagnóstico de lesões pulmonares. Sou J Surg., 1955; 89:231–40.

2. Wibmer A, Vargas HA, Donahue TF, Zheng J, Moskowitz C, Eastham J, Sala E, Hricak H. Diagnóstico da extensão extracapsular do câncer de próstata na RM da próstata: impacto das leituras de segunda opinião por radiologistas oncológicos geniturinários subespecializados. AJR Am J Roentgenol. 2015; 205:W73–8.

3. Chalian M, Del Grande F, Thakkar RS, Jalali SF, Chhabra A, Carrino JA. Consultas de subespecialidades de segunda opinião em radiologia musculoesquelética. AJR Am J Roentgenol. 2016; 206:1217–21.

4. Hansen NL, Koo BC, Gallagher FA, Warren AY, Doble A, Gnanapragasam V, Bratt O, Kastner C, Barrett T. Comparação de leituras de segunda opinião inicial e terciária da ressonância magnética multiparamétrica da próstata antes da repetição da biópsia. EurRadiol. 2017; 27:2259–66.

5. Sawan P, Rebeiz K, Schoder H, Batlevi C, Moskowitz A, Ulaner GA, Dunphy M, Mannelli L. A revisão radiológica especializada de segunda opinião de exames de PET/CT para pacientes com linfoma difuso de grandes células B afeta o cuidado e o manejo do paciente. Medicina (Baltimore). 2017; 96:e9411.

6. Strogus K, Roedl JB, Morrison WB, Zoga AC. Impacto clínico das interpretações de subespecialidades musculoesqueléticas de segunda opinião durante um congresso multidisciplinar de oncologia ortopédica. J Am Coll Radiol. 2017; 14:931–6.

7. Chang Sen LQ, Mayo RC, Lesslie MD, Yang WT, Leung JWT. Impacto da interpretação de segunda opinião de exames de imagem mamária em pacientes sem diagnóstico atual de Câncer de Mama. J Am Coll Radiol. 2018; 15:980–7.

8. Weinfurtner RJ, Niell B, Mekhail Y, Aguila E, Kamat L. Interpretações especializadas de segunda opinião sobre imagem mamária: impacto na investigação adicional e no manejo. Clin Câncer de Mama. 2018; 18:e1031–6.

9. Shetty AS, Mittal A, Salter A, Narra VR, Fowler KJ. Consultas de segunda opinião por imagem hepatopancreatopancreatobiliar: há valor na Segunda Leitura? AJR Am J Roentgenol. 2018; 211:1264–72.

10. Alves I, Cunha TM. Importância clínica da interpretação de segunda opinião por radiologistas especializados em oncologia ginecológica em um centro terciário de câncer: ressonância magnética no estadiamento do câncer de endométrio. Radiol Brás. 2018; 51:26–31.

11. Marco V, Muntal T, GarcÃa-Hernandez F, Cortes J, Gonzalez B, Rubio IT. Alterações nos relatos de câncer de mama após segunda opinião patológica. Mama J. 2014; 20:295–301.

12. Luchey AM, Manimala NJ, Dickinson S, Dhillon J, Agarwal G, Lockhart JL, Spiess PE, Sexton WJ, Pow-Sang JM, Gilbert SM, Poch MA. Mudança de Conduta Baseada na Segunda Opinião Patológica entre Pacientes com Câncer de Bexiga Presentes a um Centro Oncológico Abrangente: Implicações para a Prática Clínica. Urologia. 2016; 93:130–4.

13. Al-Ibraheemi A, Folpe AL. Segundas opiniões voluntárias em patologia pediátrica dos tecidos ósseos e ft: revisão retrospectiva de 1601 casos de um único serviço de consulta de tumores mesenquimais. Int J Surg Pathol. 2016; 24:685–91.

14. Gordetsky J, Collingwood R, Lai WS, Del Carmen Rodriquez Pena M, Rais-Bahrami S. Segunda Opinião Revisão de Patologia Especializada em Câncer de Bexiga: Implicações para o Cuidado do Paciente. Int J Surg Pathol. 2018; 26:12–7.

15. Garcia D, Spruill LS, Irshad A, Madeira J, Kepecs D, Klauber-DeMore N. O valor de uma segunda opinião para pacientes com câncer de mama encaminhado a um

16. Rozenberg A, Kenneally BE, Abraham JA, Lenza M, Buchbinder R, Staples MP, Dos Santos OFP, Brandt RA, Lottenberg CL, Cendoroglo M, Ferretti M. Segunda opinião para doenças degenerativas da coluna vertebral: uma opção ou uma necessidade? Estudo observacional prospectivo. BMC MusculoskeletDiord. 2017;18:354.

17. Corrias G, Huicochea Castellanos S, Merkow R, Langan R, Balachandran V, Ragucci M, Carollo G, Mancini M, Saba L, Mannelli L. A segunda opinião do leitor afeta o manejo do paciente no adenocarcinoma ductal pancreático? AcadRadiol. 2018; 25:825–32.

18. Axon A, Hassan M, Niv Y, Beglinger C, Rokkas T. Implicações éticas e legais na busca e fornecimento de uma segunda opinião médica. Dig Dis. 2008; 26:11–7.

19. ANA T, Yang Q, Nelson HD, Longton G, Soneji SS, Pepe M, Geller B, Carney PA, Onega T, Allison KH, Elmore JG, Weaver DL. Estratégias de segunda opinião em patologia mamária: uma análise de decisão sobre sobretratamento, subtratamento e custos assistenciais. Câncer de mama Res Treat. 2018; 167:195–203.Ruetters D, Keinki C, Schroth S, Liebl P, Huebner J. Há evidências para uma melhor assistência à saúde dos pacientes com câncer após uma segunda opinião? Uma revisão sistemática. J Câncer Res Clin Oncol. 2016; 142:1521–8.
Shmueli L, Davidovitch N, Pliskin JS, Balicer RD, Hekselman I, Greenfield G. Buscando uma segunda opinião médica: composição, razões e resultados percebidos em Israel. Isr J Política de Saúde Res. 2017;6:67.22. Hillen MA, Medendorp NM, Daams JG, Smets EMA. Segunda opinião em oncologia: uma revisão sistemática. Oncologista. 2017; 22:1197–211.

23. Payne VL, Singh H, Meyer AN, Levy L, Harrison D, Graber ML. Segunda opinião iniciada pelo paciente: revisão sistemática das características e impacto no diagnóstico, tratamento e satisfação. Mayo Clin Proc. 2014; 89:687–96.

24. Meyer AN, Singh H, Graber ML. Avaliação de resultados de um programa nacional de segunda opinião iniciado pelo paciente. 2015;128:1138.e25–33.

25. Mordechai O, Tamir S, Weyl-Ben-Arush M. Buscando uma segunda opinião em oncologia pediátrica. PediatrHematol Oncol. 2015; 32:284–9.

26. Shmueli L, Shmueli E, Pliskin JS, Balicer RD, Davidovitch N, Hekselman I, Greenfield G. Segunda opinião médica: taxas de utilização e características dos buscadores em uma população geral. Cuidados Médicos. 2016; 54:921–8.

27. Bruto SE, Hillen MA, Pfaff H, Scholten N. Segunda opinião em encontros médicos – um estudo entre pacientes com câncer de mama. Paciente Educ Couns. 2017; 100:1990–5.

28. Levy BR, Slade MD, Chang ES, Kannoth S, Wang SY. O idadismo amplifica o custo e a prevalência das condições de saúde. O Gerontologista. 2018; 20:1–8.

29. Rask S, Elo IT, Koskinen S, Eero L, Koponen P, Castaneda AE. A associação entre discriminação e saúde: resultados sobre populações de origem russa, somali e curda na Finlândia. Eur J Pub Saúde. 2018; 28:898–0.

30. Antonovsky A. Classe social, expectativa de vida e mortalidade geral. Milbank Memorial Trimestral. 1967; 45:31–73.

31. Rauch B. Nível socioeconômico: um poderoso mas ainda negligenciado modulador do risco cardiovascular. Eur J Prev Cardiol. 2018; 25:981–4.

32. Peier-Ruser KS, von Greyerz S. Por que os pacientes com câncer têm dificuldades em avaliar a necessidade de uma segunda opinião e o que é necessário para diminuir a barreira? Um estudo qualitativo. Oncol Res Treat. 2018; 41:769–73.

33. Goldman RE, Sullivan A, Costas AL, Alexander SC, Matsuyama RK, Lee SJ. Reflexões dos pacientes sobre a comunicação na consulta de segunda opinião em hemato-oncologia. Paciente Educ Couns. 2009; 76:44–50.