抽象

观察性研究发现，影像学和组织病理学研究的两位专家解释之间存在差异。 此外，在相当一部分患者中，独立的第二意见不同意第一种意见。 因此，人们普遍认为，患者有权获得第二意见，并且在意见分歧的情况下，有权考虑和选择他们认为最符合其个人情况的选项。 然而，医生不太可能告知老年和受教育程度低的患者寻求第二意见的可能性，这可能会导致医疗保健不平等。 因此，重要性 （a） 提高医生对歧视老年和受教育程度低的病人的可能倾向的自我认识，以及 （b） 在医疗保健系统内制定计划，帮助患者寻求第二意见，为患者的具体问题建议专家，并提供调和不同意见的工具。

Yerushalmy [1] 是第一个报告说，一位称职的放射科医生在单次胸部 X 光读数中遗漏了多达 32% 的病变，并且在同一 X 光片的两个读数中约有五分之一与自己不一致。 从那时起，反复有报道称影像学和组织病理学研究的解释以及临床评估之间存在差异。 截至 2015-2018 年，22-57% 的影像学研究 [2–10] 和 25-37% 的组织病理学研究 [11–14]报告了两名专家口译员之间的差异。 据报道，20%的乳腺癌 [15]病例、35%的脊柱 [16]手术患者和20%至38%的胰腺癌 [17]患者的临床评估之间存在差异。

因此，Yerushalmy 在 1950 年代提出的双重阅读可能有助于放射照相的建议适用于 2010 年代，而不仅仅是放射照相。 今天，人们普遍认为，除非它可能延迟挽救生命的干预，否则患者有权获得独立的第二意见 [18]，并且第二意见可以降低医疗成本，同时减少过度治疗 [19]和治疗不足。 几位作者建议在医疗保健系统内创建计划，以帮助患者寻求第二意见，为患者的具体问题建议专家，并提供调和不同意见 [20]的工具。 然而，截至目前，此类计划很少见，获得第二意见主要由患者发起。
在他们2017年发表在IJHPR上的论文中，Shmueli等人。 [21] 加入建议，鼓励患者寻求第二诊疗意见。 作者调查了以色列人口的代表性样本，发现41%的人因为对诊断或治疗的怀疑（38%）、寻找亚专业专家（19%）和对第一意见的不满（19%）而寻求第二意见。 多达56%的人表示两种意见之间存在差异，其中91%的人倾向于第二种意见。

这些发现与其他人报告的结果一致。 对文献的系统评价表明，不同患者群体对第二意见的寻求差异很大，在 7% 到 36%[20] 和 1% 到 88% [22]之间。 患者寻求第二意见以确认诊断或治疗，或获得有关持续症状或治疗并发症 [22–24]的信息。 系统评价还表明，在43-82%的病例中，第二意见证实了最初的诊断或治疗，并在12-69%[20]、10-62%[23]和2-51%[22]的病例[20]中改变了诊断、治疗或预后。 特别令人感兴趣的是该计划（Best Doctors， Inc.）的结果，该计划允许员工受益人请求免费的第二意见，并让训练有素的医生总结病例，确定未解决的临床问题，并将病例转发给专家进行独立评估和建议。 结果发现，第二意见导致诊断（15%）、治疗（37%）或两者兼而有之（11%）的改变。 据估计，在21%的诊断病例和31%的治疗病例中，第二意见的临床影响为中度/重度。 大多数患者（95%）对体验感到满意，但较少（61%）计划遵循建议 [24]。

总之，这些调查的主要发现是，在相当一部分患者 [20–23]中，第二种意见不同意第一种意见。 这些调查的主要局限性是缺乏确定“正确”意见的黄金标准。 尽管如此，人们普遍认为，患者有权获得独立的第二意见，并且在意见分歧的情况下，有权考虑和选择他们认为最符合其个人偏好的选项。

我们应该何去何从？ 我认为，旨在确定寻求第二意见的患者比例及其这样做的原因是没有必要的进一步调查。 然而，社会经济地位和教育程度较低的患者不太可能寻求第二诊疗意见[22,25,26]，医生更有可能告知年轻和受过教育的患者寻求 [27] 第二诊疗意见的可能性，这些发现非常令人不安。 这些发现确定了医疗保健不平等的另一个来源。

人们可以设想行政干预，以减少这些不平等。 例如，卫生部或个人健康计划可以将征求第二意见纳入患者权利宪章，并在门诊设施中突出显示这些权利。 卫生部可以指派家庭医生负责鼓励患有慢性病、癌症的患者以及考虑手术或有风险的诊断/治疗干预的患者寻求第二意见。 最后，健康计划可以传播意见分歧很常见的信息，并提供指导，帮助患者及其家庭医生为特定问题寻找专家。 尽管如此，我认为，如果没有医生的意识和合作作为补充，行政干预只会部分有效。

一些医生承认对某些患者有负面情绪。 然而，只有少数人意识到这些感觉可能会导致潜意识中对老年人 [28] 和贫困 [29] 患者的歧视。 应提醒医生全因死亡率与社会经济地位（收入，教育）之间无可争议的联系[30,31]。 换句话说，贫穷、未受过教育的老年患者更容易患病。 穷人、老年人或未受过教育的人的任何症状或体征都可能预示着比没有这些风险指标的患者更严重的疾病，就像发热的中性粒细胞减少症患者发生危及生命的感染的可能性高于发热程度相同的非中性粒细胞减少症患者。 希望医生意识到贫困、受教育程度低和年老是疾病的风险指标，这将减少他们对此类患者的潜意识歧视。

其次，医生应该意识到阻碍患者寻求第二意见的主要障碍。 焦点小组表示，这些障碍是患者的震惊感、时间压力、信息过载以及对危及医患关系 [32]的恐惧。 因此，适当传递“坏消息”将包括不紧不慢的咨询，鼓励患者寻求第二意见，并安排随访，以回答其他患者的问题，提供额外的信息，并深入了解患者对他/她的疾病的理解。

第三，医生应该帮助患者应对不同的第一和第二意见。 有证据表明，寻求第二种意见的主要动机是患者对第一种意见的不满。 深入的患者访谈表明，他们希望顾问将他/她的知识应用于他们的病例的具体情况，当医生只引用一般预后统计数据 [33]时，他们感到失望和不信任。 家庭医生和顾问都可以通过提出诸如“如果你告诉我你对你的疾病的看法”或“你最担心你的疾病是什么”或“你最想避免什么”或“你对治疗有什么期望”等问题来深入了解患者病例的具体情况。

确认：
作者的贡献
作者阅读并批准了最终手稿。
作者信息
1962 年至 1992 年间，Jochanan Benbassat 是哈达萨大学医院医学系的一名医生，自 1983 年以来，他是耶路撒冷希伯来大学的医学教授和医学教育主席。 1992 年至 1997 年，他担任贝尔谢巴健康科学学院健康社会学系主任和医学行为科学系主任。 自 1998 年以来，他是 JDC Meyers-Brookdale 研究所卫生政策研究项目的研究助理。
伦理批准和参与同意
不適用。
同意发布
不適用。
利益争夺
提交人声明他/她没有竞争利益。
出版商注
施普林格·自然（Springer Nature）对已出版地图和机构隶属关系中的管辖权主张保持中立。
收稿日期： 2019-01-01-06 录用日期： 2019-01-101. Yerushalmy J. 胸部 X 线摄影诊断肺部病变的可靠性。 1955 年美国外科杂志;89:231–40.

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