概論

觀察性研究發現，影像學和組織病理學研究的兩位專家解釋之間存在差異。 此外，在相當一部分患者中，獨立的第二意見不同意第一種意見。 因此，人們普遍認為，患者有權獲得第二醫療意見，並且在意見分歧的情況下，有權考慮和選擇他們認為最符合其個人情況的選項。 然而，醫生不太可能告知老年和受教育程度低的患者尋求第二醫療意見的可能性，這可能會導致醫療保健不平等。 因此，重要性 （a） 提高醫生對歧視老年和受教育程度低的病人的可能傾向的自我認識，以及 （b） 在醫療保健系統內制定計劃，説明患者尋求第二醫療意見，為患者的具體問題建議專家，並提供調和不同意見的工具。

Yerushalmy [1] 是第一個報告說，一位稱職的放射科醫生在單次胸部 X 光讀數中遺漏了多達 32% 的病變，並且在同一 X 光片的兩個讀數中約有五分之一與自己不一致。
從那時起，反覆有報導稱影像學和組織病理學研究的解釋以及臨床評估之間存在差異。
截至 2015-2018 年，22-57% 的影像學研究 [2–10] 和 25-37% 的組織病理學研究 [11–14]報告了兩名專家口譯員之間的差異。
據報導，20%的乳腺癌 [15]病例、35%的脊柱 [16]手術患者和20%至38%的胰腺癌 [17]患者的臨床評估之間存在差異。

因此，Yerushalmy 在 1950 年代提出的雙重閱讀可能有助於放射照相的建議適用於 2010 年代，而不僅僅是放射照相。
今天，人們普遍認為，除非它可能延遲挽救生命的干預，否則患者有權獲得獨立的第二醫療意見 [18]，並且第二醫療意見可以降低醫療成本，同時減少過度治療 [19]和治療不足。
幾位作者建議在醫療保健系統內創建計劃，以説明患者尋求第二醫療意見，為患者的具體問題建議專家，並提供調和不同意見 [20]的工具。
然而，截至目前，此類計劃很少見，獲得第二醫療意見主要由患者提出。
在 2017 年 IJHPR 上的論文中，Shmueli 等人。 [21] 加入建議，鼓勵患者尋求第二醫療意見。
作者調查了以色列人口的代表性樣本，發現41%的人因為對診斷或治療的懷疑（38%）、尋找亞專業專家（19%）和對第一意見的不滿（19%）而尋求第二意見。
多達56%的人表示兩種意見之間存在差異，其中91%的人傾向於第二醫療意見。

這些發現與其他人報告的結果一致。 對文獻的系統評價表明，不同患者群體對第二醫療意見的尋求差異很大，在 7% 到 36%[20] 和 1% 到 88% [22]之間。 患者尋求第二意見以確認診斷或治療，或獲得有關持續癥狀或治療併發症 [22–24]的資訊。 系統評價還表明，在43-82%的病例中，第二意見證實了最初的診斷或治療，並在12-69%[20]、10-62%[20]和2-51%[23]的病例[22]中改變了診斷、治療或預後。 特別令人感興趣的是該計劃（Best Doctors， Inc.）的結果，該計劃允許員工受益人請求免費的第二醫療意見，並讓訓練有素的醫生總結病例，確定未解決的臨床問題，並將病例轉發給專家進行獨立評估和建議。 結果發現，第二醫療意見導致診斷（15%）、治療（37%）或兩者兼而有之（11%）的改變。 據估計，在21%的診斷病例和31%的治療病例中，第二意見的臨床影響為中度/重度。 大多數患者（95%）對體驗感到滿意，但較少（61%）計劃遵循建議 [24]。

總之，這些調查的主要發現是，在相當一部分患者 [20–23]中，第二醫療意見不同意第一醫療意見。 這些調查的主要局限性是缺乏確定「正確」意見的黃金標準。 儘管如此，人們普遍認為，患者有權獲得獨立的第二醫療意見，並且在意見分歧的情況下，有權考慮和選擇他們認為最符合其個人偏好的選項。

我們應該何去何從？ 我認為，旨在確定尋求第二醫療意見的患者比例及其這樣做的原因是沒有必要的進一步調查。 然而，社會經濟地位和教育程度較低的患者不太可能尋求第二醫療意見[22,25,26]，醫生更有可能告知年輕和受過教育的患者尋求 [27] 第二醫療意見的可能性，這些發現非常令人不安。 這些發現確定了醫療保健不平等的另一個來源。

人們可以設想行政干預，以減少這些不平等。 例如，衛生部或個人健康計劃可以將徵求第二醫療意見納入患者權利憲章，並在門診設施中突出顯示這些權利。 衛生部可以指派家庭醫生負責鼓勵患有慢性病、癌症的患者以及考慮手術或有風險的診斷/治療干預的患者尋求第二醫療意見。 最後，健康計劃可以傳播意見分歧很常見的資訊，並提供指導，説明患者及其家庭醫生為特定問題尋找專家。 儘管如此，我認為，如果沒有醫生的意識和合作作為補充，行政干預只會部分有效。

一些醫生承認對某些患者有負面情緒。
然而，只有少數人意識到這些感覺可能會導致潛意識中對老年人 [28] 和貧困 [29] 患者的歧視。
應提醒醫生全因死亡率與社會經濟地位（收入，教育）之間無可爭議的聯繫[30,31]。
換句話說，貧窮、未受過教育的老年患者更容易患病。
窮人、老年人或未受過教育的人的任何癥狀或體征都可能預示著比沒有這些風險指標的患者更嚴重的疾病，就像發熱的中性粒細胞減少症患者發生危及生命的感染的可能性高於發熱程度相同的非中性粒細胞減少症患者。
希望醫生意識到貧困、受教育程度低和年老是疾病的風險指標，這將減少他們對此類患者的潛意識歧視。

其次，醫生應該意識到阻礙患者尋求第二醫療意見的主要障礙。 焦點小組表示，這些障礙是患者的震驚感、時間壓力、資訊過載以及對危及醫患關係 [32]的恐懼。 因此，適當傳遞“壞消息”將包括不緊不慢的諮詢，鼓勵患者尋求第二醫療意見，並安排隨訪，以回答其他患者的問題，提供額外的資訊，並深入瞭解患者對他/她的疾病的理解。

第三，醫生應該説明患者如何應對不同的第一和第二醫療意見。 有證據表明，尋求第二醫療意見的主要動機是患者對第一醫療意見的不滿。 深入的患者訪談表明，他們希望顧問將他/她的知識應用於他們的病例的具體情況，當醫生只引用一般預後統計數據 [33]時，他們感到失望和不信任。 家庭醫生和顧問都可以通過提出諸如”如果你告訴我你對你的疾病的看法”或”你最擔心你的疾病是什麼”或“你最想避免什麼”或“你對治療有什麼期望”等問題來深入瞭解患者病例的具體情況。

致謝：
作者的貢獻
作者閱讀並批准最終手稿。
作者資訊
Jochanan Benbassat 於 1962 年至 1992 年期間擔任哈達薩大學醫院醫學系的專職醫生，自 1983 年以來，他擔任耶路撒冷希伯來大學的醫學教授和醫學教育主席。
1992 年至 1997 年，他擔任貝爾謝巴健康科學學院健康社會學系主任和醫學行為科學系主任。
自 1998 年以來，他一直是 JDC Meyers-Brookdale 研究所衛生政策研究計劃的研究助理。
道德批准和參與同意
不適用。
同意發佈
不適用。
利益爭奪
作者聲明他/她沒有相互競爭的利益。
出版商注
施普林格·自然 （Springer Nature） 對已發佈的地圖和機構隸屬關係中的管轄權主張保持中立。
收稿日期： 2019-01-06 錄用日期： 2019-01-10。
Yerushalmy J. 胸部 X 線攝影診斷肺部病變的可靠性。
1955 年美國外科雜誌;89:231–40.

2. Wibmer A， Vargas HA， Donahue TF， Zheng J， Moskowitz C， Eastham J， Sala E， Hricak H. 前列腺癌囊外擴展對前列腺 MRI 的診斷：亞專業泌尿生殖腫瘤放射科醫生第二意見讀數的影響。
AJR am J 倫琴醇。
2015;205：W73-8。

3. Chalian M、Del Grande F、Thakkar RS、Jalali SF、Chhabra A、Carrino JA。
肌肉骨骼放射學的第二意見亞專科會診。
AJR am J 倫琴醇。
2016;206:1217–21.

4. Hansen NL， Koo BC， Gallagher FA， Warren AY， Doble A， Gnanapragasam V， Bratt O， Kastner C， Barrett T. 重複活檢前前列腺多參數磁共振成像的初始和三級中心第二意見讀數的比較。
歐洲放射性。
2017;27:2259–66.

5. Sawan P， Rebeiz K， Schoder H， Batlevi C， Moskowitz A， Ulaner GA， Dunphy M， Mannelli L. 瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤患者 PET/CT 檢查的專業第二意見放射學審查影響患者護理和管理。
醫學（巴爾的摩）。
2017;96：e9411。

6. 斯特羅格斯 K、羅德爾 JB、莫裡森 WB、佐加 AC。
多學科骨科腫瘤學會議期間第二意見肌肉骨骼亞專業解釋的臨床影響。
J am coll radiol。
2017;14:931–6.

7. Chang Sen LQ， Mayo RC， Lesslie MD， Yang WT， Leung JWT.
乳腺影像學研究的第二意見解釋對目前未診斷為乳腺癌的患者的影響。
J am coll radiol。
2018;15:980–7.

8. Weinfurtner RJ， Niell B， Mekhail Y， Aguila E， Kamat L. 乳腺成像的專業第二意見解釋：對額外檢查和管理的影響。
臨床乳腺癌。
2018;18：E1031-6。

9. 謝蒂 AS、米塔爾 A、索爾特 A、納拉 VR、福勒 KJ。
肝胰膽成像第二診療意見會診：二讀有價值嗎？
AJR am J 倫琴醇。
2018;211:1264–72.

10. 阿爾維斯一世，庫尼亞TM。
三級癌症中心專門從事婦科腫瘤學的放射科醫生第二意見解釋的臨床重要性：子宮內膜癌分期的磁共振成像。
放射性胸罩。
2018;51:26–31.

11. Marco V、Muntal T、GarcÃa-Hernandez F、Cortes J、Gonzalez B、Rubio IT。
病理學第二意見后乳腺癌報告的變化。
乳房雜誌 2014;20:295–301.

12. Luchey AM、Manimala NJ、Dickinson S、Dhillon J、Agarwal G、Lockhart JL、Spiess PE、Sexton WJ、Pow-Sang JM、Gilbert SM、Poch MA。
基於膀胱癌患者病理學第二意見的管理變化：對臨床實踐的影響。
泌尿器學。
2016;93:130–4.

13. Al-Ibraheemi A，Folpe AL。
小兒骨和足部組織病理學的自願第二意見：對來自單一間充質腫瘤諮詢服務的 1601 例病例的回顧性評價。
國際外科病理學雜誌。
2016;24:685–91.

14. Gordetsky J， Collingwood R， Lai WS， Del Carmen Rodriquez Pena M， Rais-Bahrami S.膀胱癌的第二意見專家病理學審查：對患者護理的影響。
國際外科病理學雜誌。
2018;26:12–7.

15. 加西亞 D、斯普魯爾 LS、伊爾沙德 A、伍德 J、凱佩克斯 D、克勞伯-德莫爾 N。乳腺癌患者的第二意見價值轉介給國家

16. 羅森伯格 A、肯尼利 BE、亞伯拉罕 JA、倫紮 M、布赫賓德 R、斯台普斯 MP、多斯桑托斯 OFP、布蘭特 RA、洛滕貝格 CL、森多羅格羅 M、法拉帝 M。退行性脊柱疾病的第二意見：一種選擇還是一種必要性？
一項前瞻性觀察性研究。
BMC 肌肉骨骼Diord。
2017;18:354.

17. 科里亞斯 G、惠科切亞·卡斯特拉諾斯 S、梅爾科夫 R、蘭根 R、巴拉錢德蘭 V、拉古奇 M、卡羅洛 G、曼奇尼 M、薩巴 L、曼內利 L。第二讀者的意見會影響胰腺導管腺癌的患者管理嗎？AcadRadiol的。2018;25:825–32.

18. Axon A， Hassan M， Niv Y， Beglinger C， Rokkas T. 尋求和提供第二醫療意見的倫理和法律影響。
挖 Dis.
2008;26:11–7.

19. 全日空 T、楊 Q、尼爾森 HD、朗頓 G、索內吉 SS、佩佩 M、蓋勒 B、卡尼 PA、奧涅加 T、艾莉森 KH、埃爾莫爾 JG、韋弗 DL。
乳腺病理學的第二意見策略：針對過度治療、治療不足和護理成本的決策分析。
乳腺癌治療。
2018;167：195–203.Ruetters D， Keinki C， Schroth S， Liebl P， Huebner J.是否有證據表明在第二意見后為癌症患者提供更好的醫療保健？
系統評價。
J 癌症研究臨床腫瘤。
2016;142:1521–8.
Shmueli L， Davidovitch N， Pliskin JS， Balicer RD， Hekselman I， Greenfield G. 尋求第二醫學意見：以色列的組成、原因和感知結果。
ISR J 衛生政策研究 2017;6：67.22。
Hillen MA、Medendorp NM、Daams JG、Smets EMA。
腫瘤學中以患者為導向的第二意見：系統評價。
腫瘤。
2017;22:1197–211.

23. 佩恩 VL、辛格 H、邁耶 AN、利維 L、哈裡森 D、格拉伯 ML。
患者發起的第二意見：對特徵及其對診斷、治療和滿意度的影響進行系統評價。
Mayo Clin Proc.
2014;89:687–96.

24. 邁耶 AN、辛格 H、格拉伯 ML。
評估國家患者發起的第二意見計劃的結果。
美國醫學雜誌 2015;128：1138.e25–33。

25. Mordechai O， Tamir S， Weyl-Ben-Arush M. 尋求兒科腫瘤學的第二意見。
PediatrHematol Oncol.
2015;32:284–9.

26. Shmueli L、Shmueli E、Pliskin JS、Balicer RD、Davidovitch N、Hekselman I、Greenfield G。第二醫學意見：一般人群中尋求者的利用率和特徵。
醫療護理。
2016;54:921–8.

27. 格羅斯 SE、希倫馬、普法夫 H、肖爾滕 N.醫療接觸中的第二意見 – 一項針對乳腺癌患者的研究。
耐心的教育委員會。
2017;100:1990–5.

28. Levy BR， Slade MD， Chang ES， Kannoth S， Wang SY.
年齡歧視放大了健康情況的成本和患病率。
老年學家。
2018;20:1–8.

29. Rask S、Elo IT、Koskinen S、Eero L、Koponen P、Castaneda AE。
歧視與健康之間的聯繫：對芬蘭俄羅斯、索馬里和庫爾德裔人口的調查結果。
Eur J 酒吧健康。
2018;28:898–0.

30. 安東諾夫斯基 A. 社會階層、預期壽命和總體死亡率。
米爾班克紀念季刊。
1967;45:31–73.

31. Rauch B. 社會經濟地位：心血管風險的強大但仍然被忽視的調節劑。
Eur J Prev Cardiol.
2018;25:981–4.

32. Peier-Ruser KS，馮·格雷耶茲 S.為什麼癌症患者難以評估是否需要第二意見以及需要什麼來降低障礙？
一項定性研究。
Oncol Res 治療。
2018;41:769–73.

33. Goldman RE、Sullivan A、Back AL、Alexander SC、Matsuyama RK、Lee SJ。
患者在第二意見血液學-腫瘤學會診中對溝通的反思。
耐心的教育委員會。
2009;76:44–50.